护理提出自我惩罚个案.docVIP

一例青少年自伤行为个案护理报告

一、个案基本情况

患者信息：李某，女，17岁，高二学生，因“反复用刀片划伤手臂1个月，加重3天”由母亲陪同就诊。

主诉：近1个月情绪低落时反复用刀片划伤左前臂，划伤后感到“心里舒服一点”，3天前因考试失利划伤手臂较深，出血较多，被同学发现后告知家长。

既往史：无躯体疾病史，无精神疾病家族史。

个人史：独生女，父母均为企业职员，家庭经济状况良好。父亲长期出差，母亲对其学习要求严格，常因成绩问题批评患者。患者性格内向，朋友较少，成绩中等，近半年因模拟考试成绩下滑出现失眠、食欲下降。

精神检查：意识清晰，接触被动，情绪低落，言语迟缓，未引出幻觉、妄想。承认划伤手臂是“想惩罚自己”，认为“考不好就不配活着”，存在明显自责自罪观念。左前臂可见10余条新旧不一的划伤痕迹，最长约3cm，部分伤口已结痂。

辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常；抑郁自评量表（SDS）评分68分（重度抑郁），焦虑自评量表（SAS）评分56分（中度焦虑）。

诊断：抑郁发作伴自伤行为。

二、护理问题

根据患者评估结果，确定以下护理问题：

自伤风险：与抑郁情绪、自责自罪观念、应对方式不当有关。患者存在反复划伤手臂的行为，且近期划伤程度加重，有进一步自伤甚至自杀的风险。

情绪低落：与学业压力、家庭支持不足、自我认知偏差有关。患者表现为情绪持续低落、兴趣减退、睡眠及食欲异常。

应对无效：