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脑出血术后瘫痪患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：神经外科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区）、左侧肢体偏瘫、高血压3级（极高危）

手术方式：右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术

术后时间：72小时

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者3天前因突发左侧肢体无力伴意识障碍入院，急诊CT示右侧基底节区脑出血（出血量约40ml），急诊行血肿清除术。术后转入ICU监护，24小时后意识转清，现生命体征平稳，转入普通病房。

（二）护理评估

意识状态：GCS评分15分，神志清楚，定向力正常。

肢体功能：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

管道情况：留置尿管通畅，尿液清亮；头部引流管已拔除，切口敷料干燥。

并发症风险：Braden压疮风险评分12分（高危），洼田饮水试验4级（吞咽困难）。

三、护理问题及措施讨论

（一）肢体功能障碍护理

问题：左侧肢体偏瘫导致活动受限，存在废用综合征风险。

措施：

良肢位摆放：保持左侧上肢伸展、下肢屈曲，避免关节挛缩。

被动运动：每日2次，每次30分钟，活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，预防肌肉萎缩。