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急性缺血性脑梗死患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-95mmHg）；2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-9mmol/L）；吸烟史40年，每日10-15支，未戒烟。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/98mmHg；神志清楚，精神萎靡，混合性失语（能理解简单指令，但无法清晰表达）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能平移），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分（意识1分+凝视1分+面瘫2分+上肢肌力2分+下肢肌力2分+语言2分+构音1分+忽视1分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影（考虑急性缺血性病灶）；血常规、凝血功能正常；随机血糖11.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

诊断：①急性缺血性脑梗死（左侧基底节区）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病；④高脂血症。

治疗方案：①静脉溶栓（阿替普酶，0.9mg/kg，总量61.2mg，其中10%静推，90%静滴）；②抗血小板