腰胸椎骨折护理个案.docVIP

腰胸椎骨折护理个案.doc

腰胸椎骨折护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月20日

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午8时在工地施工时，从约3米高处坠落，臀部着地后背部撞击地面，当即出现腰背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍等症状。工友立即拨打120，送至我院急诊。

急诊检查：

体格检查：腰背部压痛、叩击痛明显，胸12-腰1椎体棘突处肿胀，双下肢肌力4级，感觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。

影像学检查：腰椎X线片示胸12椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），腰椎CT示椎体前缘骨皮质断裂，骨块无明显移位，椎管未见狭窄。

初步诊断：胸12椎体压缩性骨折（AO分型A1型）。

治疗方案：患者及家属选择保守治疗，予绝对卧床休息、止痛、脱水消肿、营养神经等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：腰背部疼痛VAS评分8分（静息时），翻身或咳嗽时疼痛加剧，VAS评分10分。

躯体活动：绝对卧床，无法自主翻身、坐起或站立，日常生活完全依赖他人协助。

神经功能：双下肢麻木感，肌力4级，感觉减退区域主要集中在大腿前侧及小腿外侧，肛周感觉正常，排便功能未受影响。