肩颈痛的护理个案.docVIP

办公室职员颈肩肌筋膜炎合并颈椎病个案护理

一、患者基本信息

姓名：林某

性别：女

年龄：32岁

职业：互联网公司运营主管

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月22日

诊断：颈肩肌筋膜炎、颈椎间盘突出症（C4/5、C5/6）

二、主诉与现病史

主诉：颈肩部反复疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右侧肩胛骨内侧尤为明显，晨起时僵硬感显著，活动后稍有缓解。近1周因连续加班（每日伏案工作10小时以上），疼痛加剧，向右上肢放射至肘部，伴右手无名指、小指麻木，夜间因疼痛难以入眠，需频繁更换姿势。自行贴敷“止痛膏药”后症状无改善，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无外伤手术史，无药物过敏史。长期伏案工作，每日使用电脑时间超8小时，习惯低头看手机，缺乏体育锻炼。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，生命体征平稳。

疼痛评估：采用NRS数字疼痛评分法，患者静息时疼痛评分为6分（中度疼痛），颈部活动时（如低头、旋转）疼痛评分为8分（重度疼痛），疼痛性质为“酸胀伴刺痛”，夜间疼痛影响睡眠（每日睡眠不足4小时）。

颈部活动度：颈椎前屈30°（正常60°）、后伸20°（正常50°）、左右侧屈各25°（正常45°）、左右旋转