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肺肿瘤病人护理个案记录

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：右肺上叶腺癌（cT2aN1M0，IIB期）

既往病史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：父亲因肺癌去世，母亲健康。

个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；无饮酒史，从事建筑行业工作30年，长期接触粉尘。

二、入院评估

（一）生理评估

症状表现

咳嗽：刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，夜间咳嗽加重，影响睡眠。

呼吸困难：平地行走100米即感气短，休息后缓解，NRS呼吸困难评分3分。

胸痛：右侧胸部隐痛，呈间歇性，与呼吸运动相关，VAS疼痛评分2分。

全身症状：近1个月体重下降5kg，食欲减退，乏力明显。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

肺部体征：右侧胸廓呼吸动度减弱，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，未闻及明显干湿啰音。

其他：全身浅表淋巴结未触及肿大，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

辅助检查

胸部CT：右肺上叶可见一大小约3.5cm×2.8cm的占位性病变，边界不清，呈分叶状，可见毛刺征，右肺门淋巴结肿大（短径约1.2cm），无胸腔积液。

纤维支气管镜：右肺上叶支气管开口处新生物，病理活检提示腺癌。

肿瘤标志物：CEA15.