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颅脑外伤病人护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年11月20日急诊入院。

主诉：头部外伤后意识模糊，伴头痛、呕吐。

现病史：患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即意识丧失约10分钟，清醒后诉头痛剧烈，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物，非喷射性。家属急送我院，急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿（量约30ml），蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（右侧颞骨线性骨折）。急诊予甘露醇脱水降颅压、止血、预防感染等治疗后收入神经外科ICU。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮肿胀，压痛明显。颈部抵抗（±），四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT（2025-11-20）：右侧额颞叶脑实质内见斑片状高密度影，右侧硬膜下可见新月形高密度影，量约30ml，脑沟、脑回受压，中线结构向左移位约0.5cm。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L。凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：患者入院时意识