尿毒症症状护理个案.docVIP

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）合并多系统症状个案护理报告

一、患者基本情况

患者张XX，男性，58岁，已婚，退休工人。因“反复双下肢水肿伴乏力、纳差6月，加重伴胸闷、气促3天”于2025年XX月XX日入院。

既往史与个人史

既往史：2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-95mmHg。

个人史：吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约2两白酒，已戒酒3年。

家族史：父亲患高血压、糖尿病，母亲患冠心病。

入院查体

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP160/105mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。

专科查体：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗；眼睑及双下肢凹陷性水肿（++）；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双肾区无叩痛，双下肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

实验室检查：血肌酐（Scr）890μmol/L，尿素氮（BUN）35.2mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/m