肾积水术后一月护理个案.docVIP

左侧输尿管结石伴左肾积水术后一月延续性护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：

患者男性，45岁，公司职员，因“左侧腰腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐3天”于2025年10月12日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

诊疗经过：

入院后完善腹部CT提示：左侧输尿管上段结石（直径约1.2cm），伴左肾中度积水（肾盂分离约3.5cm）。10月14日在全身麻醉下行“左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术+双J管置入术”，术中顺利取出结石，术后留置导尿管及盆腔引流管。术后第3天拔除导尿管，第5天拔除盆腔引流管，复查尿常规及肾功能未见明显异常，于10月20日出院。

出院诊断：

左侧输尿管上段结石；

左肾中度积水；

双J管置入术后。

二、术后一月延续性护理实施

（一）护理评估（出院当日）

生理状态：

生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg）；

伤口愈合良好（腹部穿刺点无红肿、渗液，愈合等级A级）；

排尿情况：自主排尿通畅，尿液颜色淡黄，无肉眼血尿；

疼痛评分：VAS评分1分（偶感左侧腰部酸胀，可自行缓解）。

心理状态：

患者对术后恢复存在轻度焦虑，担心结石复发及双J管留置期间的不适；

对居家护理知识掌握不足，尤其是饮水、活动及饮食禁忌等方面存在困惑。

社会支持：

家属可提供日常生活照顾，但对疾病相关护理知识了解较少；

患者工作性质为久坐（