肛瘘肛裂护理个案.docVIP

复杂性肛瘘合并陈旧性肛裂患者围手术期护理个案

一、病例资料

（一）一般资料

患者男性，42岁，因“反复肛周肿痛伴便血3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现肛周间歇性肿痛，伴排便时肛门撕裂样疼痛及点滴状便血，曾于外院诊断为“肛裂”，予保守治疗（具体不详）后症状缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，肛周肿痛持续不缓解，排便后疼痛加剧，便血增多，遂来我院就诊。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）专科检查

视诊：肛周皮肤潮湿，可见一约0.5cm×0.3cm的肛裂溃疡面，位于肛门后正中位，边缘增厚、变硬，基底色灰白。肛周6点方向可见一外口，挤压时有少量脓性分泌物溢出。

指诊：肛门括约肌紧张，后正中位可触及条索状硬结，向肛内延伸，指套退出时可见少量暗红色血迹。

肛门镜检查：肛裂溃疡面清晰可见，6点方向齿状线附近可见内口，与外口相连的瘘管走行迂曲。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，提示存在感染。

凝血功能、肝肾功能、心电图等检查均未见明显异常。

肛周超声：提示肛瘘瘘管走行复杂，涉及多个间隙，合并肛裂。

（五）诊断

复杂性肛瘘（高位、多发）合并陈旧性肛裂。

二、护理问题

（一）疼痛

与肛裂溃疡面刺激、肛瘘感染及手术创伤有关。患者入院时疼痛数字评分法（NRS）评分7分，排便