脑疝术后一年的护理个案.docVIP

脑疝术后一年恢复期患者的个案护理报告

一、病例概述

患者张XX，男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴右侧肢体无力6小时”于2024年3月10日急诊入院。入院时GCS评分6分，头颅CT提示左侧额颞叶大面积脑出血并脑疝形成，立即行“左侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入ICU监护治疗，予脱水降颅压、抗感染、营养神经等对症支持。术后2周病情稳定后转入普通病房，逐步开展康复训练。2025年3月，患者术后满一年，目前存在右侧肢体运动障碍、言语功能障碍及轻度认知障碍，日常生活活动能力（ADL）评分为55分（中度依赖）。本次个案护理旨在总结患者术后一年的护理经验，为同类患者的长期康复提供参考。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力2级（上肢近端可轻微活动，远端无主动运动；下肢可在床上平移），肌张力增高（改良Ashworth分级2级），右侧巴氏征阳性。

言语功能：运动性失语，可理解简单指令，但表达困难，仅能发出单音节词（如“是”“不”）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，饮水时偶有呛咳，需半流质饮食。

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分22分，存在注意力不集中、记忆力减退及定向力障碍（时间定向力差）。

其他：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-150/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因肢体活动