小腿溃疡并感染护理个案.docVIP

下肢静脉性溃疡合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“左小腿皮肤破溃伴渗液1月余，加重伴红肿疼痛3天”入院。患者有20年下肢静脉曲张病史，长期从事体力劳动，未规范治疗。1月前左小腿内侧出现约2cm×3cm大小皮肤破溃，自行涂抹药膏后无明显好转，3天前创面周围出现红肿、疼痛，渗液增多且伴有异味，遂来院就诊。

入院查体：体温38.2℃，左小腿内侧可见一约3cm×4cm大小溃疡创面，创面基底呈暗红色，覆盖大量黄绿色脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显，可触及皮下硬结。下肢血管超声提示左下肢大隐静脉曲张，伴静脉瓣膜功能不全。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白105mg/L。

二、护理评估

（一）创面评估

采用伤口床准备（WoundBedPreparation,WBP）原则进行评估：

组织类型：创面基底以坏死组织和炎性肉芽组织为主，占创面面积的60%。

感染/炎症：创面周围红肿，有脓性分泌物，患者体温升高，实验室检查提示感染。

湿度平衡：创面渗液量多，呈黄绿色，伴有异味。

边缘：创面边缘不规则，周围皮肤色素沉着明显，有湿疹样改变。

（二）全身评估

基础疾病：患者有长期下肢静脉曲张病史，未规范治疗，导致静脉回流障碍，局部组织缺氧、营养不良，是溃疡发生的主要原因。

营养状况：患者饮食不规律，存在轻度营养不良，血清白蛋白3