脑外伤术后康复期护理个案.docVIP

脑外伤术后康复期护理个案：以患者张某为例

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年3月10日入院。入院时，患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约50ml，中线结构向左移位约1cm。急诊行“右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。术后第3天，患者意识转清，GCS评分13分（睁眼反应4分，语言反应3分，运动反应6分），右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。术后第7天，患者病情稳定，转入康复科进行康复治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者意识清楚，定向力、记忆力、计算力基本正常，但注意力不集中，言语表达稍迟缓。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

呼吸系统：患者自主呼吸平稳，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%，无咳嗽、咳痰。

循环系统：心率80次/分，血压130/80mmHg，心律齐，无杂音。

消化系统：患者食欲尚可，每日排便1次，大便成形。

泌尿系统：患者自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

皮肤状况：患者全身皮肤完整，无压疮、湿疹等。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者因突发车祸导致脑外伤，术后出现右侧肢体活动