延髓手术后护理查房.docVIP

延髓术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发吞咽困难伴声音嘶哑3天”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。入院诊断为“延髓占位性病变（考虑胶质瘤）”，于2025年12月15日在全麻下行“延髓肿瘤切除术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。

术后病情：患者术后第8天，神志清楚，GCS评分15分，生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理征未引出。留置经鼻胃管、导尿管各一根，伤口敷料干燥，无渗血渗液。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：患者神志清楚，定向力正常，能准确回答问题，但语速较慢，偶有发音不清。

瞳孔及反射：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在，吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱。

肢体活动：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，无明显感觉障碍。

（二）管道护理评估

经鼻胃管：妥善固定，通畅，每日鼻饲流质饮食，量约1500ml，无腹胀、腹泻等不适。

导尿管：通畅，尿液颜色清亮，每日尿量约1500ml，尿道口清洁，无红肿、分泌物。

伤口引流管：术后第3天已拔除，伤口愈合良好，无红肿、渗液。

（三）并发症风险评估

吞咽障碍：患者吞咽反射减弱，洼田饮水试验3