颅脑护理个案.docVIP

颅脑损伤患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸后意识障碍伴左侧肢体活动障碍3小时

现病史：患者于3小时前骑摩托车时与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现意识模糊，呼之能应但言语不清，左侧肢体无法自主活动，伴恶心呕吐2次（非喷射性，呕吐物为胃内容物）。由急救车送入我院急诊科，行头颅CT检查示右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构向左偏移约0.5cm，脑沟脑回受压。急诊予甘露醇脱水降颅压、止血等对症处理后，以“重型颅脑损伤”收入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

体格检查：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼3分，语言4分，运动3分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性。头皮可见约5cm裂伤，已清创缝合。

二、病情评估

（一）损伤严重程度评估

GCS评分：10分，提示中度颅脑损伤（GCS9-12分为中度，3-8分为重度）。

影像学评估：头颅CT显示右侧额颞叶脑挫裂伤范围约3×4cm，硬膜下血肿量约20ml，中线偏移1cm，暂无需急诊手术，但需密切监测血肿变化。

并发症风险：患者存在颅内压增高（ICP）风险（头痛、呕吐