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唇钉术后修复护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：22岁

主诉：下唇唇钉术后3天，局部红肿、疼痛伴轻微渗液1天。

现病史：患者于3天前在非正规美容机构行下唇唇钉穿刺术，术后未遵医嘱护理，自行用酒精擦拭伤口，昨日起出现下唇肿胀明显，疼痛加剧，伴淡黄色渗液，无发热、寒战等全身症状。

既往史：否认过敏史、传染病史及系统性疾病史。

查体：下唇唇钉周围皮肤红肿，范围约1.5cm×1.5cm，触痛明显，可见少量淡黄色渗液，唇钉固定良好，无松动。体温36.8℃，生命体征平稳。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常，C反应蛋白轻度升高。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉疼痛评分5分（NRS法），疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重。

伤口情况：唇钉周围红肿，渗液量少，无脓性分泌物，唇钉无移位。

营养状况：患者因疼痛影响进食，食欲下降，每日饮水量约1000ml，低于正常需求。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因术后感染产生焦虑情绪，担心影响外观及恢复，睡眠质量下降。

知识缺乏：对唇钉术后护理知识了解不足，如清洁方法、饮食禁忌等。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与伤口炎症刺激有关

护理措施：

指导患者取舒适体位，避免唇部受压，减少唇部活动（如大笑、频繁说话）。

遵医嘱给予局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，缓解肿胀和疼痛。

疼痛明显时，遵