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中医病历书写基本规范总结2026

中医病历书写是中医医疗活动的重要记录，核心遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，需兼顾中西医诊疗特色，突出中医四诊与辨证论治，是保障医疗质量、规避风险、传承经验的关键。

一、核心基础要求

（一）定义与原则

病历：医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和（含门急诊、住院病历）。

中医病历书写：基于望闻问切，结合查体、辅检与诊疗过程整理记录。

核心原则：客观真实、准确及时、完整规范，中医术语遵循标准，西医术语规范统一。

（二）书写规范

用笔与文字：蓝黑/碳素墨水书写，复写用蓝/黑油水圆珠笔；以中文为主，通用外文缩写可使用。

错字修改：双线划