冠心病评估与护理个案.docVIP

冠心病患者个案护理评估与实践

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸痛3年，加重伴胸闷1周

既往史：高血压病史10年（最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制尚可）；否认药物过敏史、手术史及输血史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟2年；偶饮酒（白酒，每周约1-2次，每次50ml）；饮食偏咸，喜食肥肉，运动量少（每日步行500米）。

家族史：父亲因“急性心肌梗死”于72岁去世，母亲患有高血压。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

胸痛：位于胸骨中下段，呈压榨样疼痛，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解；近1周发作频率增加至每日2-3次，疼痛程度加重（NRS评分5-6分），伴胸闷、气短，活动后明显。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶