胃镜下冷冻治疗术知情同意书.docx

胃镜下冷冻治疗术知情同意书

患者姓名：______________________性别：________年龄：________

病历号：______________________住院/门诊号：__________

初步诊断：______________________（如：胃早癌、高级别上皮内瘤变、胃黏膜下隆起性病变等）

一、治疗背景与目的

您因上述诊断收入院/就诊，经消化内镜中心、胃肠外科及肿瘤内科多学科讨论（MDT），结合您的病史、内镜检查（如普通胃镜、超声胃镜、色素内镜或放大内镜）、病理活检及影像学资料（如腹部CT/MRI），目前病变范围局限（具体描述：如