2026年白内障门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年白内障门诊健康宣教调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.40-49岁B.50-59岁C.60-69岁D.70岁及以上

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上

您的职业是？

A.工人B.农民C.公务员D.企业职员E.自由职业者F.退休人员G.其他（请注明）______

您居住的地区是？

A.城市B.农村

您的医保类型是？

A.城镇职工医保B.城乡居民医保C.公费医疗D.商业保险E.无医保

白内障认知情况

白内障基本认知

1.您是否听说过白内障？

A.是B.否

2.您认为白内障是一种什么疾病？（可多选）

A.晶状体混浊导致的视力障碍疾病

B.角膜疾病

C.视网膜疾病

D.青光眼的一种

E.不清楚

3.您知道白内障最主要的症状是什么吗？

A.视力下降

B.眼痛

C.眼红

D.畏光流泪

E.不清楚

白内障成因认知

4.您认为以下哪些因素可能会引发白内障？（可多选）

A.年龄增长

B.长期紫外线照射

C.糖尿病等全身性疾病

D.眼部外伤

E.遗传因素

F.药物副作用

G.不清楚

5.您觉得吸烟与白内障的发生有关系吗？

A.有很大关系

B.有一定关系

C.关系不大

D.没有关系

E.不清楚

6.您认为过度饮酒会增加