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肱骨外上髁炎松解术知情同意书

患者姓名：【】性别：【】年龄：【】住院号：【】床号：【】

您因“右（左）肘外侧疼痛伴功能受限”入院，经完善病史采集、体格检查及影像学评估，目前诊断为“右（左）侧肱骨外上髁炎（俗称‘网球肘’）”。经系统保守治疗（包括休息、理疗、药物、局部封闭等）【】疗程（具体时间）后，症状无显著缓解，且疼痛持续影响日常活动（如握物、提重物、拧毛巾等），结合您的主观诉求及病情进展，经科室讨论，建议行“右（左）侧肱骨外上髁伸肌总腱起点松解术”。为保障您的知情权利，现向您详细说明本次手术相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、疾病概述与当前病情评估

肱骨外上髁炎是因伸肌总腱（主要为桡侧腕短伸肌、指伸肌、尺侧腕伸肌等）在肱骨外上髁起点处反复受到牵拉损伤，导致局部慢性无菌性炎症、腱-骨结合部退行性变及纤维化的疾病。典型表现为肘外侧局限性疼痛，可向前臂放射，腕关节背伸或抗阻伸腕时疼痛加重，抗阻伸中指试验（Mills征）阳性。

结合您的病历资料：

-症状持续时间：【】个月（≥6个月，符合手术干预指征）；

-保守治疗史：已规律接受【】（如非甾体抗炎药口服/外用、超声引导下局部封闭注射【】次、冲击波治疗【】次、康复训练【】周等），但疼痛VAS评分仍≥6分（10分制），日常功能障碍评分（如DASH评分）≥40分；

-体格检查：肘外侧