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高血压专科护理随访管理制度

1组织架构与岗位职责

1.1组建高血压专科护理随访管理小组，由心血管内科专科护士长担任组长，具备5年以上心血管护理经验的主管护师担任副组长，成员包括持有中华护理学会颁发的心血管专科护士证书的专科护士、高血压个案管理师、医防协同联动护士，小组核心职责为统筹全院高血压患者出院后及门诊的延续性随访管理，落实标准化随访流程。

1.2岗位职责明确划分：①组长：负责制定修订随访管理制度、年度工作计划，组织开展专科培训与考核，统筹协调跨部门联动工作，每季度组织质量分析会；②副组长：负责日常随访质量督查，汇总随访数据，上报质量指标，组织病例讨论；③专科护士：负责具体实施高危、很高危患者的个案随访，落实评估、健康教育、用药指导，处理随访中发现的异常问题；④个案管理师：负责患者随访档案的建立、更新与维护，跟进所有随访对象的复诊提醒，统计随访完成率、达标率等核心指标；⑤联动护士：负责对接辖区社区卫生服务中心，落实双向转诊对接，跟进居家行动不便患者的延续性护理，共享随访信息。

2随访对象与危险分层管理

2.1纳入随访管理的对象范围：①门诊初诊确诊的原发性高血压患者；②住院治疗的高血压、高血压急症/亚急症、高血压合并靶器官损害患者；③难治性高血压、继发性高血压术前评估及术后随访患者；④高血压合并糖尿病、冠心病、慢性肾病、脑血管病等并发症的患者；⑤特殊类型高血压患者，包括