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2026年医院等级评审整改提升计划

为全面落实国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》及省卫健委配套实施细则要求，彻底整改2025年12月等级评审预排查发现的12项核心条款不符合项、37项重点条款不符合项、62项一般条款不符合项，确保2026年顺利通过三甲医院复审，特制定本整改提升计划。

一、总体目标

严格对照等级评审183项核心条款、326项重点条款、219项一般条款要求，实行问题台账销号管理，2026年10月底前实现核心条款100%达标，重点条款达标率≥98%，一般条款达标率≥95%，整体评审得分≥920分，顺利通过三甲复审；同时以评促建，建立医疗质量、运营效率、服务水平、安全管理持续提升的长效机制，医院综合服务能力进入全省同级别医院前15位。

二、分模块整改任务及要求

（一）党建与行风建设模块

【现存问题】1.党委领导下的院长负责制落实台账不全，“三重一大”决策事项从执行到效果反馈的追溯记录缺失率达18%；2.行风建设“九项准则”落实督查频次不足，2025年仅开展2次全覆盖督查，低于每年4次的要求，患者对红包回扣、过度医疗问题的投诉量同比上升12%；3.志愿者服务人次占比仅为2.1%，低于评审要求的≥5%的标准。

【整改措施】

1.完善党委议事决策全流程管理机制，安排党政办专人负责“三重一大”档案归档，所有决策事项必须留存议题申请材料、集体讨论录音及文字记录、执行