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特殊检查申请单模板

说明：1.本申请单适用于各级医疗机构医师为患者开具各类特殊检查（如影像学检查、实验室特殊检查、功能检查等）的申请，需严格遵循医疗诊疗规范，如实、完整填写，不得涂改、伪造；2.特殊检查需明确检查目的、部位、项目，结合患者临床诊断提供充分申请依据，确保检查的必要性和合理性；3.申请医师、科室负责人需手写签字确认，电子签字无效，申请单有效期为7天，过期需重新开具；4.检查科室凭本申请单开展检查工作，检查完成后将结果反馈至申请科室及患者。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁（儿童需注明月龄/年龄：____，新生儿需注明出生天数：____）

身份证号/就诊卡号

联系电话

就诊日期

____年____月____日

就诊科室

住院号/门诊号

□住院号：____□门诊号：____

临床诊断

既往病史（相关）

（如：高血压、糖尿病、心脏病等，与本次检查相关的病史）

二、申请医师及科室信息

项目

内容

申请医师姓名

医师职称

申请科室

申请日期

____年____月____日

科室负责人签字

________日期：____年____月____日

三、特殊检查明细

序号

检查项目名称

检查部位/范围

检查目的

检查方式

备注（检查要求）

1

（如：明确病变位置、评估病情严重程度等）

□常规□增强□造影□其他：__