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药品处方模板

说明：1.本处方适用于各级医疗机构医师为患者开具药品治疗处方，需严格遵循《处方管理办法》，如实、规范填写，不得涂改、伪造；2.处方需明确药品名称、规格、剂型、用法用量、疗程，确保用药安全有效，特殊药品（麻醉、精神、毒性药品等）需按相关规定单独开具并标注；3.医师、药师需手写签字确认，电子签字无效，处方有效期为3天，过期需重新开具；4.患者需凭本处方到指定药房取药，严格遵医嘱用药，如有不良反应及时就医。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁（儿童需注明月龄/年龄：____）

身份证号/就诊卡号

联系电话

就诊日期

____年____月____日

就诊科室

临床诊断

二、药品处方明细

序号

药品通用名称

规格

剂型

数量

单位

用法用量

用药频次

疗程

1

□片剂□胶囊□注射剂□颗粒剂□软膏剂□其他：____

（如：每次____片/支，口服/外用/注射）

□每日1次□每日2次□每日3次□其他：____

____天

2

□片剂□胶囊□注射剂□颗粒剂□软膏剂□其他：____

（如：每次____片/支，口服/外用/注射）

□每日1次□每日2次□每日3次□其他：____

____天

3

□片剂□胶囊□注射剂□颗粒剂□软膏剂□其他：____