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医疗器械采购申请表模板

说明：1.本申请表适用于各类医疗机构、科研单位及相关企业的医疗器械采购申请，所有项目需如实、完整填写，无相关内容填“无”；2.采购医疗器械需符合国家相关标准及行业规范，需提供相关资质证明的，需在附件中注明；3.审批流程需按本单位相关规定依次完成，签字栏需手写签字确认，电子签字无效。

一、申请单位基本信息

项目

内容

申请单位全称

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号

地址

联系电话

申请部门

申请人

申请日期

____年____月____日

计划采购完成时间

____年____月____日

二、采购医疗器械明细

序号

医疗器械名称

规格型号

注册证号

生产厂家

单位

采购数量

预估单价（元）

预估总价（元）

用途说明（含使用科室/场景）

1

2

3

4

5

合计预估总价（元）

（大写）：____________________

三、采购申请理由及依据

1.申请理由（可多选并补充说明）：□现有设备老化/损坏，无法正常使用□新增业务需求，需补充设备□设备升级换代，提升诊疗/工作效率□合规要求，需更换符合标准的设备□其他：____________________

2.采购依据：____________________（如：临床诊疗需求、科研项目要求、行业规范要求、上级部门通知等，可附相关文件复印件）

3.预期使用效果：______