住院病历模板.docxVIP

住院病历模板

一、患者基本信息（住院专用，电子录入，自动关联住院病案系统）

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁（出生年月：____年__月__日）

住院号

__________

就诊卡号

__________

床号

__________（病区：__________）

民族

__________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

__________

籍贯/出生地

__________

长期居住地

__________

联系电话

__________

紧急联系人

__________

关系

__________

联系电话

__________

入院日期

____年__月__日__:__

出院日期

____年__月__日__:__

住院天数

__________天

入院科室

__________

主治科室

__________

护理级别

□特级□一级□二级□三级

主管医师

__________（职称：__________）

责任护士

__________（职称：__________）

记录医师

__________

入院方式

□急诊入院□门诊入院□转诊入院□其他：__________

过敏史

□无□有（过敏原：__________，反应：__________）

病史陈述者

__________（关系：______