门诊初诊_复诊记录模板.docxVIP

门诊初诊/复诊记录模板

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

就诊卡号

__________

联系电话

__________

就诊日期

____年__月__日__:__

就诊科室

__________

就诊类型

□初诊□复诊

接诊医师

__________（职称：__________）

主诉

________________________________（简要说明就诊主要症状及持续时间，如：咳嗽、咳痰3天，伴发热1天）

一、现病史（初诊详细记录，复诊重点记录病情变化及治疗反应）

1.初诊：患者缘于____天前无明显诱因/因________________（诱因）出现________________（详细描述症状，如：咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰，伴发热，体温最高____℃，无寒战、盗汗，无胸闷、气短，无咽痛、流涕等），自行予________________（自行用药情况，无则写“未自行用药”）后，症状□缓解□无缓解□加重，为求进一步诊治来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神□良好□一般□差，饮食□正常□减少，睡眠□正常□欠佳，二便□正常□异常（异常情况：__________），体重无明显增减/较前增减____kg。

2.复诊：患者上次（____年__月__日）因“__________”就诊，予_____________