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医保报销申请表模板

说明：1.本申请表适用于各类参保人员（职工医保、城乡居民医保等）办理医疗费用报销申请，所有项目需如实、完整填写，无相关内容填“无”；2.报销需符合国家及当地医保政策规定，所提供的医疗票据、病历等材料需真实有效，伪造、虚假材料将不予报销并承担相应责任；3.审批流程需按医保经办机构相关规定依次完成，签字栏需手写签字确认，电子签字无效；4.报销金额以医保经办机构审核结果为准，审核完成后按规定划转至参保人指定银行账户。

一、参保人基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

身份证号

医保卡号/电子医保凭证号

参保类型

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他：________

联系电话

联系地址

银行卡信息（报销打款用）

开户银行：________银行卡号：________开户名：________

二、就医及费用明细

序号

就医日期

就医医院/诊所名称

医院等级

就医类型

诊疗/药品项目名称

费用金额（元）

医保报销比例（%）

申请报销金额（元）

1

____年____月____日

□一级□二级□三级□无等级

□门诊□住院□急诊

2

____年____月____日

□一级□二级□三级□无等级

□门诊□住院□急诊

3

____年____月____日

□一级□二级□三级□无等级