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诊断证明书模板

中华人民共和国国家卫生健康委员会监制（UndertheSupervisionofNationalHealthCommissionofthePeoplesRepublicofChina）

诊断证明书（正页）

证明编号：□□□□□□□□□（9位阿拉伯数字，由就诊机构按规范编制，唯一可追溯）

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁（周岁）民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

工作单位/学校：________________________职务/年级班级：__________

现居住地址：________________________既往病史：□有□无，具体：________________________

就诊及诊疗信息

就诊机构：________________________（加盖机构医疗专用章）

就诊科室：__________就诊日期：______年____月____日就诊类型：□门诊□住院□急诊

主诉：________________________（简要说明就诊主要症状及持续时间，如：反复咳嗽3天、右侧腹痛1周、外伤后关节肿痛2小时等）

现病史：___________