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住院申请表模板

说明：1.本申请表适用于各级医疗机构医师根据患者病情需要，为符合住院指征的患者开具住院申请，需严格遵循医疗诊疗规范，如实、完整填写，不得涂改、伪造；2.住院申请需明确住院理由、预计住院时长及诊疗需求，结合患者临床诊断提供充分住院依据，确保住院的必要性和合理性；3.申请医师、科室负责人需手写签字确认，电子签字无效，申请表有效期为3天，过期需重新开具；4.住院登记处凭本申请表及相关病历资料办理住院手续，患者及家属需配合医院完成住院相关登记及告知流程。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁（儿童注明月龄/年龄：____，新生儿注明出生天数：____）

身份证号/就诊卡号

联系电话

户籍地址

现居住地址

医保类型

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医保□公费医疗□自费□其他：________

医保卡号/电子医保凭证号

就诊日期

____年____月____日

就诊科室

门诊号

二、家属及联系人信息

项目

内容

家属姓名

与患者关系

□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他：________

联系电话（必填）

备用联系人姓名

备用联系电话

家属签字

________日期：____年____月____日（同意患者住院并配合诊疗）

三、病情及住院申请信息

项目

内容

临床诊断

主诉

（