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死亡医学证明模板

本证明是根据《中华人民共和国卫生健康法》《病历书写基本规范》及相关法律法规出具，用于证明逝者死亡事实、死亡原因等核心信息，是办理户籍注销、殡葬、保险理赔等相关手续的法定依据，填写需真实、准确、完整，严禁涂改、伪造。

一、逝者基本信息（必填，如实填写，不得遗漏）

项目

具体内容

项目

具体内容

姓名

__________（与身份证/户口簿一致，不得简写）

性别

□男□女□其他：__________

出生日期

____年__月__日（公历，与身份证一致）

死亡日期

____年__月__日__:__（精确到分钟，公历）

死亡地点

□医院（住院/门诊）：__________医院____病区____床号

□家中□养老院□其他场所：__________（详细地址）

民族

__________

身份证号

________________（18位，无身份证填户口簿号）

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他：__________

职业

__________（如：工人、农民、退休人员、学生、无业等）

户籍所在地

__________省__________市__________区（县）__________乡镇（街道）__________村（社区）

现居住地

__________省__________市__________区（县）__________乡镇（街道