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住院证明模板

中华人民共和国国家卫生健康委员会监制（UndertheSupervisionofNationalHealthCommissionofthePeoplesRepublicofChina）

住院证明（正页）

证明编号：□□□□□□□□□（9位阿拉伯数字，由住院机构按规范编制，唯一可追溯）

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁（周岁）民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

户籍地址：________________________现居住地址：________________________

医保类型：□职工医保□城乡居民医保□新农合□自费□其他：__________

医保卡号/新农合卡号：________________________（无则填写“∕”）

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________

住院机构信息

机构名称：________________________（加盖机构住院专用章）

机构地址：________________________联系电话：________________________

住院科室：__________病区：______