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病假证明书模板

中华人民共和国国家卫生健康委员会监制（UndertheSupervisionofNationalHealthCommissionofthePeoplesRepublicofChina）

病假证明书（正页）

证明编号：□□□□□□□□（8位阿拉伯数字，由就诊机构按规范编制，唯一可追溯）

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁（周岁）民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

工作单位/学校：________________________职务/年级班级：__________

现居住地址：________________________

就诊及诊断信息

就诊机构：________________________（加盖机构医疗专用章）

就诊科室：__________就诊日期：______年____月____日

主诉：________________________（简要说明就诊症状，如：发热、咳嗽、腰痛、乏力等）

辅助检查结果：________________________（如：血常规示白细胞升高、胸片示肺部炎症等，无则填写“无特殊检查”）

明确诊断：_____________________