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医患沟通记录模板

说明：1.本记录适用于各级医疗机构医护人员与患者及家属进行病情、诊疗方案、风险告知等相关事项沟通时使用，需如实、详细记录沟通内容，不得涂改、伪造；2.沟通需遵循知情同意原则，充分告知患者及家属病情现状、诊疗方案、治疗风险、预后情况及费用预估，保障患者知情权、选择权；3.沟通双方需手写签字确认，电子签字无效，记录需随病历归档保存；4.每次沟通需单独填写本记录，多次沟通需分别记录，确保沟通全程可追溯。

一、沟通基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

____岁（儿童注明月龄/年龄：____，新生儿注明出生天数：____）

身份证号/就诊卡号

就诊/住院科室

住院号/门诊号

□住院号：____□门诊号：____

沟通日期及时间

____年____月____日____时____分至____时____分

沟通地点

□病房□门诊诊室□沟通室□其他：________

沟通医师/护士

姓名：________职称：________科室：________

参与沟通人员

□患者本人□家属（姓名：________与患者关系：________）□其他陪同人员（姓名：________）

沟通方式

□面对面沟通□电话沟通（电话号：________）□视频沟通□其他：________

二、沟通主题及内容

沟通主