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科室医疗质量安全管理小组工作记录本

2023年10月18日星期三14:00-16:30

地点：XX科医生办公室

参会人员：

张XX（组长，科室主任）、李XX（副组长，护士长）、王XX（主治医师）、刘XX（主管护师）、陈XX（住院医师）、赵XX（责任护士）、周XX（质控员）

一、近期医疗质量安全事件汇总与分析

本周期（2023年9月1日-10月15日）科室共发生医疗质量安全相关事件4例，均已完成初步调查，现逐一汇报分析：

事件1：静脉输液外渗导致局部组织肿胀（9月25日）

患者张某，78岁，诊断“慢性心力衰竭”，入院后予0.9%氯化钠250ml+多巴胺200mg静脉泵入（泵速5ml/h）。责任护士赵XX于15:00完成穿刺，17:30巡视时发现穿刺点周围皮肤苍白、皮温降低，局部肿胀约5cm×4cm。立即停止输液，回抽局部血液，予50%硫酸镁湿敷，24小时后肿胀消退，未发生严重后果。

原因分析：

①低年资护士（赵XX，工作2年）对高渗性、刺激性药物（多巴胺）的静脉输注风险评估不足，未提前选择中心静脉或上肢粗直静脉；

②输液过程中巡视间隔过长（常规每2小时1次，高风险药物应每30分钟1次）；

③交接班记录仅标注“输液通畅”，未具体描述穿刺部位皮肤状态。

事件2：术后患者压疮Ⅰ期（10月8日）

患者李某，62岁，“腹腔镜胃