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脑梗塞后遗症出院记录2026

出院记录

姓名：XXX性别：男年龄：65岁住院号：2026010103科别：康复医学科

入院日期：2026-01-0109:30

出院日期：2026-03-3116:00

住院天数：90天

一、入院情况

（一）主诉右侧肢体无力3个月，加重伴活动受限2周，为求进一步系统康复治疗入院。

（二）现病史

患者3个月前因“突发右侧肢体无力、言语含糊4小时”外院就诊，确诊急性脑梗死（左侧基底节区），予溶栓+抗血小板、改善循环等治疗后病情稳定，但遗留右侧肢体偏瘫、运动性失语、吞咽障碍等后遗症，生活不能自理，长期卧床。外院予短期康复后，为求系统功能恢复，于2026-01-01转入我院康复医学科。入院时表现：右侧肢体肌力明显下降，主动活动不能，需他人协助翻身；言语表达费力，仅能单字吐字，理解能力尚可；饮水易呛咳，进食困难，需鼻饲饮食；伴右侧肢体麻木、疼痛，情绪焦虑，夜间睡眠差。既往有高血压病史10年、2型糖尿病病史8年、高脂血症5年，长期口服药物控制不佳。

（三）入院查体

T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP142/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，查体合作。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。神经系统：右侧肢体肌力：上肢近端Ⅱ级、远端Ⅰ级，下肢近端Ⅲ级、远端Ⅱ级