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2026年医院医保违规风险防控专项实施方案

一、总体工作目标

以遏制医保违规行为、筑牢基金安全防线为核心，2026年全院医保违规风险防控实现以下可量化考核目标：1.医保政策全员培训覆盖率100%，考核通过率≥95%，科室医保专员专项考核通过率100%；2.全院医保结算合规率≥98%，其中门诊慢特病处方合规率≥99.5%，住院诊疗项目与收费匹配率100%，门诊共济消费合规率≥99%；3.医保基金拒付金额较2025年下降30%以上，因医保违规产生的行政罚款金额为0；4.欺诈骗保类案件零发生，移送纪检监察、司法机关的医保违规案件零发生；5.药品耗材进销存数据匹配率100%，国家医保医保编码映射准确率100%；6.自查发现问题整改完成率100%，医保部门反馈问题整改闭环率100%，同类问题复发率为0。

二、组织架构与职责分工

（一）成立医保违规风险防控专项工作领导小组

实行院长、党委书记双组长负责制，副组长由分管医保、医疗、财务、纪检监察的4名副院长担任，成员包括医保科、医务科、药学部、财务科、信息科、纪检监察室、病案科负责人及各临床科室主任、护士长。领导小组下设办公室在医保科，由医保科主任兼任办公室主任，负责日常统筹调度。

（二）各主体职责

1.领导小组：每周召开1次碰头会研判风险，每月召开1次全院医保防控调度会通报问题、部署工作，对重大违规问题处置作出决策。

2.医保科