（2026年）临床护理文书书写规范.pdfVIP

临床护理文书书写规范

一、总则

（一）目的

为加强临床护理文书管理，规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障医

疗护理安全，根据《医疗事故处理条例》《护士条例》《病历书写基本规范》等

法律法规及行业标准，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、实习护士、试用期护士等护理人员书

写临床护理文书的活动，涵盖体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等

核心护理文书。

（三）基本要求

客观真实：护理文书必须基于护士的直接观察、测量或与患者/家属的有

效沟通结果，客观反映患者病情变化、护理措施实施及效果，严禁虚构、

篡改、主观臆断；涉及患者主诉时，应使用第一人称原文记录，避免加工

修改。

及时准确：护理活动完成后应立即书写记录，危重患者抢救记录需在抢救

结束后6小时内据实补记并注明补记时间；记录时间精确到分钟，生命体

征、出入量等数据需与实际测量值一致，医学术语、外文缩写、剂量单位

需符合通用规范。

完整规范：文书内容应涵盖护理全流程关键信息，无遗漏核心病情及护理

措施；使用中文简体正楷字体书写，字迹清晰工整，不得潦草；纸质文书