（2026年）儿科病历书写规范要点.docxVIP

儿科病历书写规范要点

一、基本书写原则

1.及时性：所有病历文书需严格遵守时限要求，入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、急诊病历接诊后6小时内完成、抢救记录抢救结束后6小时内补记并标注补记时间。

2.真实性：所有内容需客观反映患儿病情及诊疗过程，严禁虚构、篡改病史及检查结果；需明确记录病史提供人及其与患儿的关系（如“患儿母亲李某某，陈述病史可靠”），若病史信息存疑需标注（如“监护人无法提供准确发病诱因”）。

3.完整性：覆盖所有儿科特有的诊疗信息维度，包括生长发育、预防接种、喂养史等，不得遗漏与病情相关的细节。

4.规范性：使用医学专业术语，避免口语化表述；电子病历修改需保留修改痕迹，手工病历修改需签名并标注修改时间。

二、核心病历模块书写规范

（一）一般项目

年龄记录需精确到对应维度：新生儿精确到小时、婴儿精确到月、幼儿及学龄前儿童精确到月+天、学龄儿童精确到年+月（如“2小时”“8个月”“3岁6个月”）。

需明确填写监护人姓名、身份证号、联系方式、与患儿关系，确保诊疗沟通可随时对接。

过敏史需详细记录过敏药物/物质名称、过敏发生时间、具体过敏表现（如“青霉素G，2023年5月，用药后出现全身荨麻疹伴瘙痒”）。

（二）主诉与现病史

1.主诉：简洁概括主要症状/体征+持续时间，需符合儿科特点，如“发热3天伴皮疹1天”“呕吐2次，精神萎靡半天”，避免模糊表述（