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慢病管理服务流程及规范

一、服务对象界定与准入标准

慢病管理服务聚焦于需长期健康监测与干预的慢性非传染性疾病患者，主要覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病（稳定型心绞痛）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，稳定期）及慢性肾病（CKD1-3期）五类常见慢病。服务对象需同时满足以下条件：

1.确诊标准：符合国家卫生健康部门发布的《高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等权威诊疗规范的明确诊断，且确诊时间≥6个月；

2.病情稳定性：无急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高血压危象）或疾病急性加重（如COPD急性发作），近3个月内未因原发疾病住院治疗；

3.参与意愿：患者或其法定监护人签署《慢病管理服务知情同意书》，承诺配合定期随访、健康监测及干预措施；

4.基本能力：具备自主或在家人协助下完成基础健康监测（如测量血压、血糖）的能力，无严重精神障碍（如精神分裂症急性期）或认知功能障碍（简易智能状态检查MMSE评分＜18分）影响配合度。

排除标准：合并恶性肿瘤（终末期）、严重心功能不全（NYHA心功能Ⅳ级）、终末期肾病（CKD4-5期需透析）或存在吸毒、严重酗酒等影响干预效果的行为者，暂不纳入常规慢病管理服务。

二、服务全流程操作规范

（一）初始评估阶段（服务启动后1-2周内完成）

初始评估是制定个性化干预方案的基础，需通过“多维度信息采集+标准化工具评估”完成，