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卫生院依法执业自查制度

为规范卫生院执业行为，强化依法执业主体责任，防范医疗风险，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构实际，制定本自查制度。本制度适用于卫生院全体科室及工作人员，涵盖诊疗活动、药械管理、院感防控、病历质量、收费服务等全流程执业行为。

一、自查组织与职责

（一）成立依法执业自查领导小组。由院长任组长，分管医疗、护理、院感的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、药械科、财务科、质控科、信息科等部门负责人及各临床科室主任。领导小组负责统筹自查工作，审定自查方案，研究重大问题整改措施，监督整改落实情况，定期向领导班子汇报自查结果。

（二）设立依法执业自查工作小组。由医务科牵头，联合护理部、院感科、药械科等部门骨干组成，负责制定年度自查计划、组织实施具体检查、建立问题台账、跟踪整改进度、汇总分析自查数据。工作小组设专职联络员1名，负责自查资料归档、信息传递及日常协调。

（三）明确科室自查责任。各科室主任为本科室依法执业第一责任人，需组织科室成员开展日常自查，每周至少1次检查本科室执业行为，重点关注人员资质、操作规范、病历书写等环节；发现问题立即整改并记录，每月向工作小组提交《科室依法执业自查表》。

二、自查范围与内容

自查覆盖