职业病筛查专项体检病历模板.docxVIP

职业病筛查专项体检病历模板

一、基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

工作单位：[单位名称]

联系电话：[电话号码]

体检日期：[具体日期]

二、职业史

1.工作经历：患者自[起始时间]至[结束时间]在[单位名称]从事[具体工作岗位]工作。工作环境中可能接触到的职业病危害因素有[详细列出危害因素，如粉尘、化学毒物、噪声等]。

2.防护措施：工作期间采取的防护措施包括[具体防护措施，如佩戴口罩、耳塞、防护手套等]，防护措施的使用频率为[描述使用频率，如经常、偶尔等]。

三、现病史

1.症状描述：患者自述近期出现[具体症状，如咳嗽、乏力、头晕等]，症状出现的时间为[具体时间]，症状的程度为[轻度、中度、重度]，是否有加重或缓解因素（如有，详细描述）。

2.症状发展情况：症状是否持续存在，有无间歇性发作，发作的频率和持续时间。

四、既往史

1.疾病史：患者既往患有[列出既往疾病名称，如高血压、糖尿病等]，患病时间为[具体时间]，治疗情况（包括治疗方法、用药情况等）。

2.手术史：是否有手术史，如有，手术时间、手术名称及术后恢复情况。

3.过敏史：对[列出过敏物质，如药物、食物等]过敏，过敏反应表现为[具体症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]。

五、家族史

家族中是否有类似职业病或其他遗传性疾病，如有，详细描述疾病名称、患者与家族成员的关系。

六