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乡镇卫生院巾帼文明岗帮扶成效调查问卷

第一部分受访者基本信息

1.您的受访者类型：

□A.辖区接受过巾帼文明岗帮扶的服务对象（继续填答本问卷）

□B.行政村“两委”干部/村卫生室乡村医生（跳转到本问卷“相关方专项问卷”部分填答）

□C.未接受过乡镇卫生院巾帼文明岗帮扶服务的居民（跳转到问卷末尾开放性问题填答后即可提交，感谢您的参与）

2.您的性别：

□A.男□B.女

3.您的年龄分段：

□A.18周岁及以下□B.19-35周岁□C.36-50周岁□D.51-65周岁□E.66周岁及以上

4.您的户籍性质：

□A.本地农业户籍□B.本地非农业户籍□C.外来常住人口（居住满6个月以上）□D.其他

5.您的家庭2023年度年收入水平：

□A.1万元及以下□B.1万元以上-3万元（含3万元）□C.3万元以上-6万元（含6万元）□D.6万元以上-10万元（含10万元）□E.10万元以上

6.您家庭所在行政村类型：

□A.偏远山区行政村□B.半山区行政村□C.平原丘陵行政村□D.乡镇驻地周边行政村□E.城镇规划区内村居

7.您当前的健康状况：

□A.健康，无慢性疾病与躯体功能障碍□B.患1种原发性慢性疾病（高血压、糖尿病等）□C.患2种