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上诉状提交委托书格式

委托人：姓名[姓名]，性别[性别]，出生日期[出生日期]，身份证号码[身份证号码]，联系电话[联系电话]，通信地址[通信地址]。

受托人：姓名[姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，联系电话[联系电话]。

委托人因与[案号或对方当事人名称]纠纷一案，不服[一审法院名称][年份]年[月]月[日][字号]号民事判决（或裁定），现委托受托人代为提交上诉状及相关法律事务。

受托人权限为特别授权代理，包括代为提交上诉状、答辩状及证据材料；代为办理上诉费缴纳手续；代为签收一审法院及二审法院送达的各类法律文书（包括但不限于传票、裁定书、判决书等）；代为参加二审庭审活动；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为进行调解、和解及签署相关协议；代为接收并处理二审法院送达的上诉裁定书及二审判决书；代为处理与本案相关的其他法律事务。

委托期限：自本委托书签字之日起至本案二审程序终结之日止。

本人保证上述填写内容真实、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

委托人（签字/盖章）：__________________

日期：______年______月______日