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非计划拔管护理不良事件分析

一、事件基本情况概述

202X年X月X日14:30，某内科病房患者张XX，男性，68岁，因肺部感染伴呼吸衰竭行气管插管接呼吸机辅助呼吸，住院第5天，患者在无医护人员在场的情况下自行拔除气管插管。护士巡视发现后立即通知医生，予面罩吸氧，监测生命体征，患者血氧饱和度维持在92%-95%，心率110-120次/分，后续经评估未再次行气管插管，转普通病房继续治疗，未造成严重不良后果。

二、不良事件原因深度分析

（一）护理人员因素

导管评估不到位：未充分评估患者的意识状态、躁动风险及导管耐受情况，仅在置管时完成初始评估，未根据患者病情变化（如当日患者意识状态由嗜睡转为烦躁，未及时更新评估等级）调整护理措施。

巡视与监管不足：事发时段为午后交接班前，护士因忙于交接班准备工作，对该重点患者的巡视间隔由每30分钟延长至1小时，未及时发现患者躁动迹象并干预。

专业知识与技能欠缺：护士对躁动患者的约束使用指征掌握不熟练，担心约束引发患者及家属不满，未及时采取有效的肢体约束措施；同时对非计划拔管的应急处置流程不够熟悉，虽现场处置及时但存在慌乱情况。

（二）患者因素

意识与精神状态：患者因病情影响出现烦躁、谵妄症状，对气管插管的耐受性下降，加之插管带来的咽喉部异物感、疼痛等不适，导致患者产生强烈的拔管意愿。

认知能力受限：患者年龄较大，且因感染导致脑部缺氧，认知功能受损，无法理