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工伤公证委托书

委托人（甲方）

姓名：__________

性别：__________

民族：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：________________________

（若委托人为无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人信息：

姓名：__________与委托人关系：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

住址：________________________注：系委托人法定代理人。）

受托人（乙方）

姓名：__________

性别：__________

民族：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：________________________

（若受托人为律师事务所，需列明：

律师事务所全称：________________________

执业律师姓名：__________执业证号：__________）

委托事由与背景

委托人__________（以下简称“甲方”）于____年____月____日在__________（工作地点/事