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2026年卫生院住院病历规范化书写质控实施方案

一、方案背景与目标

为贯彻落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及2025年国家卫生健康委发布的《基层医疗机构住院病历质量提升行动方案》要求，切实解决我院当前住院病历书写存在的时限性不足、内容不完整、诊断逻辑不严谨、医患沟通记录缺项、编码匹配度低等突出问题，2025年我院住院病历甲级率仅为82.7%，乙级率15.2%，丙级率2.1%，其中时限性问题占比34.2%、内容完整性问题占比28.7%、诊断规范性问题占比18.5%、知情同意书缺陷占比12.1%、其他问题占比6.5%，远低于国家基层卫生院甲级率≥95%、丙级率零发生的考核要求。

本方案以“质量闭环、责任到人、奖惩分明、持续改进”为核心原则，2026年具体目标为：住院病历甲级率≥95%，丙级率为0；出院病历3个工作日归档率100%；时限类问题发生率≤2%；诊断与ICD-10编码匹配准确率≥98%；知情同意书合规率100%；年度无因病历缺陷引发的医疗纠纷赔付事件。

二、组织架构与职责分工

成立三级病历质量控制管理体系，明确各层级职责，确保质控全流程无盲区：

1.院级质控领导小组：由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、医保科、护理部、病案室负责人为成员。主要职责为审定质控标准、协调跨部门质控资源、审批质控考核