2026年医院慢性病患者健康随访管理实施方案.docx

2026年医院慢性病患者健康随访管理实施方案

一、方案背景与目标

（一）实施背景

截至2025年末，我国65岁及以上老年人口占总人口比例达15.8%，全市常住居民高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全（非透析期）6类核心慢性病患病率分别为24.1%、11.3%、6.7%、3.2%、1.8%、1.2%，慢性病导致的死亡占总死亡数的88.2%，其中42.6%的慢性病死亡与患者随访不到位、用药依从性差、危险因素控制不达标直接相关。

我院2025年慢性病患者出院后30天再住院率为8.7%，较国家同级医院均值高1.2个百分点；患者随访覆盖率仅62.3%