舌癌扩大切除+颈淋巴结清扫术+皮瓣移植术知情同意书.docxVIP

舌癌扩大切除术+颈淋巴结清扫术+皮瓣移植转移修复术手术知情同意书

患者姓名：?__________?性别：?_____?年龄：?_____?病案号：?__________

科室：?口腔颌面外科?病房/床号：?__________

拟手术日期：?_____年___月___日

一、病情及诊断概述

患者因“舌部肿物”就诊，经临床检查、影像学检查（如CT/MRI/PET-CT）及病理活检，目前主要诊断为：舌恶性肿瘤（舌癌，具体分期：_____期）。影像学提示存在颈部淋巴结转移/高度怀疑转移风险。肿瘤范围较大或预计切除后舌体组织缺损超过1/3-1/2，单纯拉拢缝合将严重影响舌功能（如吞咽、语言）。

治疗必要性：?为达到根治性切除、控制局部复发及颈部转移、同时最大限度重建舌部形态与功能，防止因术后严重功能障碍导致吸入性肺炎、营养不良等并发症，经科室讨论，建议实施上述联合手术。若不进行手术，肿瘤将继续进展，可能导致局部溃烂、疼痛、大出血、颈部广泛侵犯、远处转移乃至危及生命。

二、手术目的与预期效果

根治性切除：?完整切除舌部原发肿瘤，切缘保证阴性（即无癌细胞残留）。

控制区域转移：?清扫颈部淋巴结（通常为I-V区），移除已转移或潜在的转移灶，明确病理分期，指导术后辅助治疗。

功能与形态重建：?采用自体带血管蒂的游离皮瓣（如：前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌皮瓣等，具体根据术中情况选择）移植